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当会へ入会済みの方は、以下のフォームへ記入する必要はありません。

連絡用メールだけお受け取りになる方だけ続けて下記フォームの必要事項にご入力いただき、内容をよくご確認の上「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
※必須項目は、必ずご入力ください。

なお利用している携帯電話会社(au・docomo・SoftBankなど)で迷惑メールと判定された場合、返信メールが届かないケースがあります。当サイトよりの折り返しメールが届かない場合は「@janss.jp」ドメインからの受信設定をお願いします。何らかの原因でフォームから送信できない方は直接「acurelabo@gmail.com」へ必要事項を記してメールしてください。

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学生の場合は学校名と学年を、その他の場合は具体的な資格を下記の欄に記述願います
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紹介の場合紹介者のお名前を、その他も具体的に下記の欄に記入してください
* 団体に所属していない場合は無しと記載願います
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具体的に下記の欄に<名称・住所・電話番号>を記入してください
* 過去に当会主催のパーキンソンセミナーや研究会を受講したことありますか?
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振込受領証にて参加費等の領収書発行はしておりませんが勤務先名等で別に領収書が必要な場合
領収書宛名